Ως Λεκτική Ευχέρεια (Verbal Fluency) ορίζεται η ικανότητα του ανθρώπου, ειδικότερα του Εγκεφάλου να εκμαιεύει διάφορες πληροφορίες και να τις μετουσιώνει σε Επικοινωνία / Λεκτική Πράξη. Με τη σειρά της, η Λεκτική Ευχέρεια υποδιαιρείται σε δύο τομείς: α) Σημασιολογική Ευχέρεια (Semantic Fluency), β) Φωνημική Ευχέρεια (Phonemic Fluency). Η πρώτη είναι γνωστή και ως Ευχέρεια Κατηγορίας (Category Fluency), ενώ η δεύτερη αναφέρεται στη βιβλιογραφία συχνά και ως Ευχέρεια Γράμματος (Letter Fluency). Στα πλαίσια των νευρογλωσσικών / νευροψυχολογικών αξιολογήσεων υπάρχει εν πολλοίς έντονη διαμάχη για το αν η Λεκτική Ευχέρεια εμπίπτει μάλλον στο Γλωσσικό ή στο Γνωστικό Προφίλ. Σύγχρονα ευρήματα καταδεικνύουν πως η Λεκτική Ευχέρεια μπορεί να λογιστεί πρωτίστως νευροψυχολογική και ακολούθως νευρογλωσσική δοκιμασία, καθώς πρώτα ενεργοποιείται η λειτουργία της Μνήμης, απαραίτητη για την ανεύρεση των απαιτούμενων λέξεων, και εν συνεχεία η λειτουργία της Γλώσσας, ώστε να παραχθούν οι λέξεις που χρειάζονται ανά δοκιμασία.

Καταρχήν είναι σημαντικό να μη συγχέεται η Λεκτική Ευχέρεια με τη Λεκτική Μνήμη (Verbal Memory), τόσο τη Βραχύχρονη (Short-term) όσο και τη Μακρόχρονη (Long-term). Αν και μοιάζουν ταυτόσημες, στην πραγματικότητα είναι δύο εντελώς ξεχωριστοί τομείς, βέβαια τυχόν ελλείμματα στον πρώτο επηρεάζουν αυτομάτως τις επιδόσεις στον τελευταίο και τούμπαλιν. Η Λεκτική Μνήμη περιλαμβάνει την ανάκληση δεδομένων λέξεων, συχνά άνευ χρονικού περιορισμού και σε τυχαία σειρά (βλ. Greek Verbal Learning Test, GVLT, όπου κανείς καλείται να επαναλάβει 5 φορές λέξεις που έχουν ειπωθεί ως υποτιθέμενα ψώνια στο σούπερ μάρκετ). Οι δοκιμασίες της Λεκτικής Ευχέρειας έχουν δύο χαρακτηριστικά γνωρίσματα, τα οποία τις διαφοροποιούν από εκείνες της Λεκτικής Μνήμης: α) κανείς καλείται να παράγει δικές του λέξεις που είτε ανήκουν στην ίδια σημασιολογική κατηγορία (Σημασιολογική Ευχέρεια) είτε ξεκινούν με το ίδιο γράμμα (Φωνημική Ευχέρεια), β) η διαδικασία πρέπει να ολοκληρωθεί με τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια και στο βραχύτερο δυνατό χρονικό διάστημα. Αυτά επιβεβαιώνονται μέσα από δύο δοκιμασίες Λεκτικής Ευχέρειας με ευρεία απήχηση στην κλινική πράξη τόσο στα δημόσια νοσοκομεία όσο και στα ιδιωτικά κέντρα που επιτελούν έργο λογοθεραπευτικής / νευροψυχολογικής υποστήριξης. Αφενός είναι το Word List Generation (WLG), το οποίο εστιάζει μάλλον στη Φωνημική Ευχέρεια, καθώς ζητά την αυθόρμητη παραγωγή όσο το δυνατόν περισσότερων λέξεων που ξεκινούν με ένα συγκεκριμένο γράμμα του λατινικού αλφαβήτου, συνήθως F, A ή S, μέσα σε ένα λεπτό. Αφετέρου είναι το Controlled Oral Word Association Test (COWAT), το οποίο όμως διαφαίνεται περισσότερο εμπλουτισμένο, μια και συνδυάζει δοκιμασίες οι οποίες αξιολογούν τη Σημασιολογική και Φωνημική Ευχέρεια ταυτοχρόνως. Με άλλα λόγια ζητείται από τους εξεταζόμενους να παράγουν λέξεις που ανήκουν σε συγκεκριμένη σημασιολογική κατηγορία και παράλληλα αρχίζουν με συγκεκριμένα γράμματα. Οι παράλληλες δοκιμασίες αυτές επαναλαμβάνονται συνολικά 3 φορές και διαρκούν κάθε φορά από 60 δευτερόλεπτα η καθεμία.

Η καθιερωμένη νευροψυχολογική εξέταση περιλαμβάνει σε γενικές γραμμές την αξιολόγηση μιας σειράς από Ανώτερες Νοητικές Λειτουργίες με σημαντική επίδραση στην Ποιότητα Ζωής του ανθρώπου. Τέτοιες είναι η Μνήμη (Memory), η Προσοχή (Attention), η Ταχύτητα Επεξεργασίας Εισερχομένων Πληροφοριών (Information Processing Speed) και οι πάσης φύσεως Εκτελεστικές Λειτουργίες (Executive Functions). Παρόλα αυτά, το τρίπτυχο Γλώσσα-Λόγος-Επικοινωνία (Language-Speech-Communication) εμφανίζεται αρκετά παραμελημένο, και αυτό παρά το γεγονός ότι η βιβλιογραφία έχει να επιδείξει πολλά αξιόπιστα Γλωσσικά Εργαλεία σταθμισμένα και σε άλλες γλώσσες πέρα της Αγγλικής. Ίσως η πιο εμπεριστατωμένη εξήγηση για αυτό να είναι η ύπαρξη ενός κοινωνικού ταμπού, που τείνει εν πολλοίς να γίνει και επιστημονικό πέρα από κοινωνικό, πως οι νευρογλωσσικές αξιολογήσεις αφορούν περιπτώσεις ανθρώπων με αποκλειστικά ή κατά κύριο λόγο λεκτικά ελλείμματα, που μπορεί να οφείλονται π.χ. στην Αναπτυξιακή / Ειδική Γλωσσική Διαταραχή (ΑΓΔ / ΕΓΔ) (Developmental / Specific Language Impairment, DLI / SLI) ή στην Δυσλεξία (Dyslexia). Η αλήθεια είναι όμως πως ακόμα και νόσοι / διαταραχές των οποίων τα κυριότερα συμπτώματα δεν σχετίζονται άμεσα με το τρίπτυχο Γλώσσα-Λόγος-Επικοινωνία έχουν έμμεση αλλά εμφανή επίδραση σε αυτό, όπως συμβαίνει στη Νόσο του Parkinson (Parkinson’s Disease), στην Πολλαπλή Σκλήρυνση (Multiple Sclerosis) και στην Οπτική Νευρομυελίτιδα (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders). Και βέβαια δεν είναι κάτι το οποίο θα πρέπει να προκαλεί έκπληξη. Κακά επίπεδα Μνήμης ή χαμηλά ποσοστά Προσοχής είναι επόμενο να έχουν αντίκτυπο στη Γλωσσική Ικανότητα (Linguistic Ability) και προπάντων στη Γλωσσική Πραγμάτωση (Linguistic Realization) (βλ. Μοντέλο Γλωσσικής Κατάκτησης του Noam Chomsky). Ιδίως οι Νευρολογικές Διαταραχές, όπως είναι η Οπτική Νευρομυελίτιδα και ακόμα περισσότερο η Πολλαπλή Σκλήρυνση, κατέχουν θλιβερή πρωτιά σε τέτοιας λογής ελλείμματα.

Στην παρούσα διαπίστωση βρίσκεται η πιο εμπεριστατωμένη απάντηση στο ερώτημα γιατί η αξιολόγηση της Λεκτικής Ευχέρειας επέχει εξέχουσα θέση στις νευροψυχολογικές εξετάσεις που λαμβάνουν χώρα. Ο άνθρωπος είναι, σύμφωνα με τον φιλόσοφο Αριστοτέλη, «φύσει πολιτικόν ζῷον». Δανειζόμενος αυτούσια τα λόγια του φιλοσόφου, «Ο άνθρωπος διαφέρει από όλα τα άλλα ζώα, γιατί μόνο αυτός είναι προικισμένος με Λόγο, ο οποίος τον καθιστά ικανό να διακρίνει το Δίκαιο από το Άδικο, το Αγαθό από το Κακό, το Ωφέλιμο από το Βλαβερό». Αυτό σημαίνει πως όλες οι Ανώτερες Νοητικές Λειτουργίες, όπως είναι η Προσοχή, η Μνήμη και η Ταχύτητα Επεξεργασίας Εισερχομένων Πληροφοριών, υφίστανται και επιτελούνται με έναν και μοναδικό απώτερο σκοπό: το Λόγο / την Επικοινωνία. Η τελευταία συντείνει στο Πολιτεύεσθαι, χωρίς το οποίο είναι ανέφικτη η συγκρότηση οργανωμένων κοινωνιών. Τι νόημα θα είχε ο άνθρωπος να μπορεί να ενθυμείται, να προσέχει και να επεξεργάζεται τα ποικίλα και ετερόκλιτα ερεθίσματα του περιβάλλοντός του αν δεν μπορούσε να κοινωνήσει σε αυτό τον εσωτερικό κόσμο του; Πώς θα μπορούσε να ψηλαφίσει όλες εκείνες τις υπέρτατες αξίες πάνω στις οποίες βασίζονται ανά τους αιώνες η Κοινωνία και ο Πολιτισμός που έχει οικοδομήσει; Αυτή είναι η ερώτηση που θα πρέπει να έχουν υπόψιν τους οι διενεργούντες νευρογλωσσικές και ακόμα περισσότερο νευροψυχολογικές αξιολογήσεις, μια και η συμπερίληψη ή μη της Λεκτικής Ευχέρειας στις διαδικασίες μπορεί να καθορίσει το ποσοστό βελτίωσης της Ποιότητας Ζωής των ανθρώπων που επιζητούν την εκτίμηση / αξιολόγηση των Ανωτέρων Νοητικών Λειτουργιών τους. Ο διαχωρισμός της Λεκτικής Ευχέρειας σε Σημασιολογική και Φωνημική Ευχέρεια μπορεί να ερμηνευτεί κάπως έτσι: στο επίκεντρο είναι ο Λόγος / το Λεκτικό Στοιχείο. Από εκεί και πέρα, για να παραχθεί αυτός, θα πρέπει ο άνθρωπος καταρχάς να μπορεί να κατατάσσει τις λέξεις σε ευρύτερες σημασιολογικές κατηγορίες, έχοντας έτσι επίγνωση πως αυτές δεν είναι απλώς μεμονωμένα δημιουργήματα της Γλώσσας (Σημασιολογική Επίγνωση). Ακολούθως θα πρέπει ο άνθρωπος να μπορεί να προφέρει τις λέξεις σωστά, έχοντας έτσι επίγνωση πως αυτές δεν γράφονται μόνο, αλλά προφέρονται / αρθρώνονται με συγκεκριμένους φωνολογικούς κανόνες (Φωνημική Επίγνωση).

Επιθυμώ να μοιραστώ την προσωπική εμπειρία μου: στο ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ υπάρχει την δεδομένη χρονική στιγμή ένα ερευνητικό προσχέδιο για Συστηματική Ανασκόπηση της εκδήλωσης της Λεκτικής Ευχέρειας στην Πολλαπλή Σκλήρυνση και στην Οπτική Νευρομυελίτιδα. Τα αποτελέσματα των διαθέσιμων σχετικών ερευνών θα συγκριθούν με Υγιείς Μάρτυρες και στη συνέχεια θα αναλυθούν μέσω Μοντέλου Μετανάλυσης για να συστηματοποιηθούν τα συγκεχυμένα και αντιφατικά ευρήματα. Αυτό αποτελεί επέκταση της έρευνας που είχε ξεκινήσει για τα Γλωσσικά Ελλείμματα σε Νευρολογικές Διαταραχές στο Κέντρο Πολλαπλής Σκλήρυνσης του ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, με το κέντρο βάρους να πέφτει στην Πολλαπλή Σκλήρυνση. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο καταφέραμε και δημοσιεύσαμε πριν λίγο καιρό τα ευρήματα της έρευνάς μας σε σχέση με τις επιδόσεις των ασθενών με Πολλαπλή Σκλήρυνση στη Μορφοσύνταξη συναρτήσει του ευρύτερου Γνωστικού Προφίλ τους. Πρόκειται για μια έρευνα η οποία ολοκληρώθηκε έχοντας περάσει από 40 κύματα και έχοντας συναντήσει άπειρες αντικειμενικές δυσκολίες διαδικαστικής προπάντων φύσεως. Παρόλα αυτά, τα τελικά αποτελέσματα δικαίωσαν τους κόπους της ομάδας μας και βέβαια φώτισαν άγνωστες πτυχές της Γλωσσικής Ικανότητας και Γλωσσικής Πραγμάτωσης των εν λόγω ασθενών.

Όμως δεν είναι μόνο οι αλληλοσχετιζόμενες Μορφολογία και Σύνταξη που λειτουργούν ως Γλωσσικοί Δείκτες. Κανείς θα πρέπει να επεκταθεί παραπέρα για να μπορεί να έχει πλήρη εικόνα, συγκεκριμένα στα χωρικά ύδατα της Σημασιολογίας, της Πραγματολογίας και της Φωνητικής / Φωνολογίας. Η Λεκτική Ευχέρεια, διαχωριζόμενη σε Σημασιολογική και Φωνημική Ευχέρεια, αξιολογεί τους τομείς αυτούς σε πολύ ικανοποιητικό επίπεδο. Δυστυχώς, δύσκολα υπερβάσιμα εμπόδια, όπως είναι η μη πρόσβαση στα διαθέσιμα εργαλεία και η αδυναμία ανεύρεσης σταθμισμένων εργαλείων στην Ελληνική, καθιστούν δύσκολη την εκπόνηση έρευνας με τη λήψη δείγματος από Κλινικό και Τυπικό Πληθυσμό. Όμως αισιοδοξούμε πως, έστω και μέσω της Συστηματικής Ανασκόπησης και της μετέπειτα Μετανάλυσης, θα μπορέσουμε να βγάλουμε χρήσιμα συμπεράσματα για τους υπό μελέτη τομείς. Και έτσι θα έχουμε συνολικότερη εικόνα για το Γλωσσικό Προφίλ όχι μόνο ασθενών με συγκεκριμένες (νευρολογικής φύσεως) νόσους, αλλά ευρύτερα. Ευελπιστούμε πως ο καιρός και η βιβλιογραφική μεθοδολογία θα σταθούν σύμμαχοι στο εγχείρημά μας.

Γράφει ο Παναγιώτης Γρηγοριάδης

Δείτε περισσότερα για τον Γρηγοριάδη Παναγιώτη

ΤΟ ΑΡΘΡΟ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ

Verbal Fluency is the capability of human, more specifically the Brain to receive various information and convert it into Communication. Verbal Fluency is grouped in two domains: a) Semantic Fluency, b) Phonemic Fluency. First is also known as Category Fluency, while second is often referred in the literature as Letter Fluency. In terms of neurolinguistic / neuropsychological evaluations, there is an intense conflict on whether Verbal Fluency is associated mostly with Linguistic or Cognitive Profile. Up to date findings prove that Verbal Fluency is above all a neuropsychological and afterwards a neurolinguistic assessment, because Memory Function has to be activated first in order to find the necessary words and Language Function follows so that required words according to each assessment are produced.

To begin with, one should not mistake Verbal Fluency for Verbal Memory and this applies to Short-term and Long-term Memory alike. Although they may seem identical, they are in fact two completely separate domains, not meaning however that deficits in one domain do not automatically influence deficits on the other and vice versa. Verbal Memory consists of recalling specific words, most often without time restriction and in any order (see Greek Verbal Learning Test, GVLT, where one is required to repeat 5 times a series of words that have been spoken out as presumable goods to be bought in the supermarket). Verbal Fluency assessment tools exhibit two basic characteristics which differentiate them from those regarding Verbal Memory: a) one is required to produce own words that either belong to a common semantic group (Semantic Fluency) or start with the same letter (Phonemic Fluency), b) the whole procedure has to be completed as precisely and quickly as possible. This is clearly illustrated by two assessment tools used for Verbal Fluency that find major acceptance in the clinical praxis not only in public hospitals but also in private centers that are specialized in offering speech therapy / neuropsychological support. On the one hand is the Word List Generation (WLG), which focuses primarily on Phonemic Fluency, since it requires spontaneous production of as many words as possible that begin with a specific letter of the Latin Alphabet within one minute. The most frequent letters are F, A or S. On the other hand is the Controlled Oral Word Association Test (COWAT), which is apparently more enriched, since it combines assessments that evaluate Semantic and Phonemic Fluency simultaneously. In other words, candidates have to produce words that belong to a specific semantic group and at the same time start with specific letters. Those simultaneous assessments are repeated thrice in total and each lasts 60 seconds.

Routine neuropsychological assessment generally comprises the evaluation of a series of Higher Cognitive Functions that have an important influence with respect to a person’s Quality of Life. Primary examples are Memory, Attention, Information Processing Speed and all sorts of Executive Functions. Nonetheless, the triptych Language-Speech-Communication seems to be quite neglected, despite the fact that the literature exhibits numerous trustworthy Linguistic Tools that are translated in other languages than English. Perhaps the most persuasive explanation for this is the existence of a social taboo, which has quite much turned into a scientific taboo as well and promotes the idea that neurolinguistic evaluations should only be of concern to people who suffer exclusively or at least primarily from verbal deficits, for which disorders like Developmental / Specific Language Impairment or Dyslexia may be to blame. The truth of the matter is however that even diseases or disturbances whose main effects are not directly linked with the triptych Language-Word-Speech can have an indirect yet evident effect on that, as is the case for instance in Parkinson’s Disease (PD), Multiple Sclerosis (MS) and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD). Of course, that is not something surprising at all. Bad Memory levels or low Attention percentages are liable to impact on Linguistic Ability and Linguistic Realization (see Language Acquisition Model proposed by Noam Chomsky). Neurological Diseases, such as NMOSD and especially MS, possess sad records of such deficits.

This finding gives the most thorough answer to the question why evaluation of Verbal Fluency has an important position in neuropsychological assessments taking place from time to time. Human is according to the philosopher Aristotle “by nature a social animal”. The philosopher makes his point of view even clearer by stating: “Human differs from other animals, because only he is equipped with Speech, which enables him to differentiate between Fair and Unfair, Good and Bad, Useful and Harmful”. That means that all Higher Cognitive Functions, like Attention, Memory and Information Processing Speed are being processed with one ultimate goal: Speech / Communication. Last one contributes to Public Service, whose absence makes the building of organized societies impossible. What use would it be for human to remember, take care and work out the various and completely different stimuli of his environment were he not able to communicate his inner world? How would he manage to grope all the highest values on which Society and Culture have been based throughout the centuries? This is the question all experts conducting neurolinguistic and even more neuropsychological evaluations should bear in mind, since inclusion or exclusion of Verbal Fluency in the whole procedure is capable of determining the extent to which peoples’ Quality of Life who seek estimation / evaluation of their Higher Cognitive Functions is going to be improved. Grouping Verbal Fluency in Semantic and Phonemic Fluency can be interpreted as follows: Speech is in the middle. In order for it to be produced, a human must first of all be able to group words in larger semantic groups by considering that words are not sole creations in a Language (Semantic Fluency). Building on that, a human should be able to pronounce words correctly, considering that they are not only spelled but also pronounced and articulated with respect to specific phonemic rules (Phonemic Fluency).

I would like to share my personal experience: in the AHEPA University General Hospital of Thessaloniki there is currently a research plan under conduction for the Systematic Review of manifestation of Verbal Fluency in MS and NMOSD. The results of all available related researches will be compared to Healthy Controls and then analyzed via a Metanalysis Model so that all confusing and contradictory findings can be systemized. This accounts for extension of the research which started a couple of years ago in relation to Linguistic Deficits in Neurological Diseases in the Multiple Sclerosis Center of the AHEPA University General Hospital of Thessaloniki, with MS in focus. In these terms, we managed to publish the findings of our research regarding performance of patients with MS in Morphosyntax in conjunction with their wider Cognitive Profile. We are talking about a research which was completed after having gone through quite a number of objective procedural difficulties. Despite that, the final outcomes justified our team’s hard work and also shed light on unknown aspects of the specific patients’ Linguistic Ability and Linguistic Realization.

However, it is not only the interdependent domains Morphology and Syntax that account for Linguistic Indexes. One has to take one step further to have an overall view, that means to take the domains of Semantics, Pragmatics and Phonetics / Phonology into account. Verbal Fluency, being split into Semantic and Phonemic Fluency, evaluates these aspects at a quite sufficient level. Unfortunately, the conduction of an original study by obtaining samples from Clinical and Typical Population would be quite much of a challenge, because there are numerous obstacles like the lack of access to disposable tools and the inability to find tools translated in Greek. Yet we are optimistic that, even through the Systematic Review and the Metanalysis to follow, we will be able to draw useful conclusions for the studied aspects. In this way, we can have a clearer view for the Linguistic Profile not only of patients with the specific Neurological Diseases, but also in a broader spectrum. We hope that time and literature methodology will stand on our side as allies in this venture.

Γράφει ο Παναγιώτης Γρηγοριάδης

Δείτε περισσότερα για τον Γρηγοριάδη Παναγιώτη